Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — сложная медико-социальная проблема, исследованию которой посвящено множество научных работ. Современный подход к лечению детей с этой проблемой подразумевает использование и остеопатического метода лечения. Три исследования, результаты которых приводятся ниже, описывают СДВГ в контексте остеопатического подхода в диагностике и лечении данной патологии, уделяя особое внимание биомеханическим аспектам патогенеза, остеопатическим методикам коррекции.

Первая работа — это совместное исследование автора и Л. А. Ясюковой (2002—2008). Работа проводилась на базе Санкт-Петербургского государственного университета, Института остеопатии, Лаборатории социальной психологии, НИИ комплексных социальных исследований.

Авторы работы характеризуют СДВГ как медико-социальную проблему, лечением которой занимаются врачи различных специальностей, но, к сожалению, делают это изолированно.

Во время родов повреждаются различные компоненты кра-ниосакральной системы, а следовательно, и нервная система внутри нее, что мешает нормальному созреванию структур головного мозга и его функционированию. По данным V. М. Frymann (1996), из 1250 обследованных новорожденных только у 12,56% детей не было выявлено нарушений ПДМ. У 58,32% новорожденных нарушения ПДМ не имели клинических проявлений в первые дни жизни. Головной мозг — контролер и координатор всех видов активности человеческого организма, поэтому очень важно как можно раньше гармонизировать краниосакральную систему ребенка. Исследования интегративной деятельности мозга показали, что к моменту рождения у ребенка в достаточной степени сформированы основные механизмы системной интеграции активности мозговых структур [Цицерошин М. Н., 1997]. Однако интенсивный синаптогенез начинается в основном после рождения ребенка. Если при этом не создаются необходимые предпосылки для реализации потенциальных возможностей развивающегося мозга, то невостребованные морфофункциональные заготовки связей подвергаются своеобразной атрофии [Максимова Е. В., 1990; Innocenti С. М. et al., 1986]. При остеопатическом подходе к лечению СДВГ, в отличие от методов традиционной неврологии, не только делается попытка нормализовать регуляторные мозговые процессы и, как следствие, поведение ребенка, но и производится воздействие на организм в целом, создаются условия для гармонизации функционирования всех его составляющих. Медицинская проблема решается не на уровне дефектной структуры — воздействие осуществляется с учетом особенностей организма в целом [Ясюкова Л. А., Новосельцев С. В., 2007; 2008].

С другой стороны, изолированное остеопатическое лечение, заключающееся в коррекции и уравновешивании краниосакральной и мышечно-скелетно-фасциальной систем, также может не дать стойких положительных результатов. Данные многолетнего сотрудничества автора с психологами легли в основу разработки схемы совместного ведения пациентов с СДВГ остеопатом и психологом. Научной новизной данной работы является проведение комбинированного лечения (остеопатическое лечение + психологическая коррекция), а также создание для детей определенного энергосберегающего режима. Можно утверждать, что помимо остеопатического лечения необходима специальная психологическая работа с ближайшим окружением ребенка, нормализация взаимоотношений в семье, минимизация учебных и, особенно, внеучебных нагрузок, сокращение интенсивности общения и обеспечение здорового образа жизни. Попытки прямого формирования самоконтроля с использованием бихевиоральной терапии, разработанной системы поощрений и наказаний, а также интенсивные занятия спортом, как показывали наблюдения за процессом лечения, давали минимальный положительный результат, а нередко приводили и к ухудшению самочувствия и поведения ребенка.

В исследовании принимали участие дети младшего школьного возраста, страдающие СДВГ. Одну группу составляли дети (n=17), которым в период лечения был обеспечен энергосберегающий образ жизни и спокойная социальная обстановка. Вторую группу составляли дети (n=10), родители которых не смогли (или не посчитали нужным) снизить нагрузки и создать спокойную семейную обстановку. Эти дети продолжали посещать музыкальные кружки и спортивные секции, брали дополнительные уроки иностранного языка, занимались с логопедом, оставались в школе в группе продленного дня, а для коррекции поведения родители использовали методы бихевиоральной терапии, которые рекомендуются сегодня большинством зарубежных и отечественных психологов, консультирующих по проблемам СДВГ.

Эффективность лечения детей оценивалась не только по положительным изменениям в поведении, которые отмечались родителями и педагогами, но и с помощью объективного теста, измеряющего произвольное внимание. Для этой цели использовали переработанный и адаптированный к данной возрастной группе стимульный материал теста Тулуз-Пьерона [Ясюкова Л. А., 2007; 2008; 2009]. Измерения проводились перед началом остеопатического лечения и далее с интервалом в полгода в течение 2—3 лет. Контрольную группу составляли здоровые дети соответствующего возраста (n=25). До начала лечения значение коэффициента произвольного внимания у всех детей, страдающих СДВГ, колебалось от 0,75 до 0,86 и в среднем составляло 0,792. В соответствии с разработанными ранее нормативами [Ясюкова Л. А., 1997; 2002], это означало несформированность, полное отсутствие произвольного внимания. Дети контрольной группы имели полноценно сформированное произвольное внимание, коэффициент внимательности был равен 0,964.

На начальном этапе лечения положительные сдвиги были отмечены у всех детей. Однако некоторые различия в поведении и выполнении теста Тулуз-Пьерона между детьми выделенных двух групп появились уже с первого контрольного замера, проводившегося через полгода, но они не достигали уровня статистической достоверности. Через год произвольное внимание детей первой группы фактически сравнялось с тем, которое характерно для здоровых детей (К=0,958; различия со здоровыми детьми не достоверны), выровнялись также и поведение, и учеба. Произвольное внимание детей второй группы оставалось на средне-слабом уровне в течение 2—3 лет наблюдения и улучшений не отмечалось (К=0,923; различия в значениях коэффициента внимательности со здоровыми детьми и детьми первой группы достоверны). У детей второй группы сохранялись также проблемы в учебе (отвлекаемость на уроках, ошибки по невнимательности и пр.), в поведении (непослушание, конфликты, ссоры в школе и в семье), у половины детей появились отклонения в эмоционально-личностном развитии.

Полученные в ходе исследования результаты позволили сделать следующие выводы:

1. Возможности современных методов нейровизуализации и психологического тестирования позволяют не только уточнить диагноз СДВГ, но и объективно контролировать ход лечения.
2. Дети с СДВГ нуждаются в неотложном остеопатическом лечении мышечно-скелетно-фасциальной и, в первую очередь, краниосакральной системы организма.
3. Дети с СДВГ нуждаются в психологической коррекции, как неотъемлемой части лечения.
4. Активные энерготраты, подвижные игры, спорт, разнообразные развивающие и репетиторские занятия, а также тренинги внимания и самоконтроля, последовательная требовательность и строгость со стороны родителей, воспитательная коррекция поведения с помощью системы поощрений и наказаний не усиливают, а снижают положительный эффект лечения СДВГ.
5. Обеспечение энергосберегающего образа жизни, размеренный режим дня, совместное выполнение бытовых обязанностей и помощь в выполнении учебной деятельности, снижение внешкольных нагрузок и минимизация группового общения оптимизируют процесс лечения и приводят к стабилизации положительного эффекта.

   Второй заслуживающей внимания работой является исследование группы авторов: С. С. Малкова, Д. Е. Мохова и Л. С. Крестина. Она была проведена на базе Института остеопатии медицинского факультета СПбГУ, Центра психолого-медико-социального сопровождения Невского административного района Санкт-Петербурга в 2008 году.

   Исследователи изучали патогенез СДВГ с точки зрения нарушения венозного оттока из черепа, приводящего к изменению ликвородинамики в желудочковой системе головного мозга. Профессор А. А. Лойт (2007) высказал предположение о влиянии давления жидкости внутри черепа на эпифиз, окруженный ликвором со всех сторон, который является главным звеном в регуляции таламо-гипоталамо-гипофизарной системы.

   Было обследовано 33 ребенка в возрасте от 7 до 12 лет с синдромом минимальной мозговой дисфункции и гиперактивностью. Из этого числа были исключены дети с врожденной патологией нервной системы, структурными изменениями головного мозга, дети с эпилептическими очагами (по данным ЭЭГ) и с сосудистыми мальформациями. Таких детей было четверо. Оставшиеся дети (29 человек) слепым методом были поделены на две группы: основная группа — 16, контрольная — 13 человек. Дети основной группы получали остеопатическое лечение. Дети контрольной — медикаментозное лечение и психологическую коррекцию. Детям основной и контрольной групп проводили следующие обследования: остеопатическое обследование, психологическая оценка, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи.

   В качестве психологических тестов использовались следующие методики: диагностика мнестических процессов, слухо-речевой памяти («10 слов Лурия», «Диакор», запоминание рядов цифр в прямом и обратном порядке); оценивалась зрительная память (абстрактные фигуры для копирования Лурия), слуховой гнозис (воспроизведение звуковых ритмов), нейродинамические процессы («Векслер шифровка»), динамический праксис (графические пробы, проба «Кулак—ребро—ладонь», тест Н. И. Озерецкого на реципрокную координацию рук).

   В ходе остеопатического обследования обратил на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев как в основной группе, так и в группе сравнения у детей наблюдалась компрессия черепа: либо это была косая компрессия, вызванная наличием латерального стрейна (46%), либо переднезадняя компрессия. Также в 83% определялась дисфункция на уровне сочленения черепа с I шейным позвонком, вследствие внутрикостных повреждений затылочной кости, 23% обследованных детей имели ротационный подвывих на уровне СI—СII.

   После остеопатического лечения достоверно уменьшилась выраженность остеопатических дисфункций (внутрикостные повреждения затылочной кости с дисфункцией на уровне C0^_CI, CI—СII, компрессия крестца и черепа, краниoсакральный асинхронизм). В контрольной группе не отмечалось достоверно значимых изменений.

   Также после проведенного остеопатического лечения отмечалась положительная динамика данных психологического тестирования. В психологических тестах отмечалось достоверное улучшение кратковременной памяти (на 57%), объема внимания (на 28%), объема слухового запоминания (на 15%), слухового гнозиса (на 27%), скорости нейродинамических процессов (на 19%). В контрольной группе после проведения медикаментозной терапии и психологического тренинга отмечалось лишь достоверное улучшение слухового гнозиса (на 23%) и скорости нейродинамических процессов (на 19%).

   Была получена положительная динамика и по данным ультразвукового допплеровского исследования экстра- и интракраниальных сосудов. В основной группе наблюдалась тенденция к увеличению скоростных показателей в исследуемых сосудах, а также достоверное изменение значений индекса Стьюарта (на 19%); PI (на 28%) и R1 (на 14%) левой общей сонной артерии.

   В основной группе было получено достоверное улучшение венозного оттока (на 43%), достоверное уменьшение коэффициента межполушарной асимметрии (на 59%), коэффициента асимметрии ПА в покое (на 52%), а также снижение коэффициентов изменения скорости кровотока в правой (на 51%) и левой (на 58%) позвоночных артериях при динамических тестах.

   На основании полученных данных исследователи смогли сделать следующие выводы:

6. Основной характерной чертой СДВГ является нарушение сочленения черепа с 1 шейным позвонком, вследствие внутрикостных повреждений затылочной кости, полученных во время неадекватного ведения родов, а также ротационные подвывихи в сочленении CI—СII. Со стороны краниальной сферы отмечаются различные виды компрессии СБС, что нарушает венозный отток из черепа, в результате чего изменяется ликвородинамика в головном мозге.
7. Одним из подходов к лечению может стать комплексное лечение с участием врача-остеопата, так как в 95% случаев жалобы указывают на функциональное нарушение деятельности ЦНС вследствие травмы, полученной в процессе родов или из-за патологии беременности, а также травм (механических, психических), полученных детьми в более позднем возрасте.
8. Исходя из результатов данной работы можно сказать, что у детей с СДВГ остеопатическое лечение наиболее эффективно, что подтверждается как стойким улучшением клинической картины, так и изменениями данных психологического тестирования и УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов.

Третье исследование принадлежит Н. А. Тарасову и П. В. Костюшину, которые под руководством профессора И. А. Вартанян изучали эффективность применения техники дренирования венозных синусов в комплексном лечении детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Работа проведена на базе Русской высшей остеопатической школы и Культурологической школы индивидуального развития «Праздник плюс». В качестве группового скрининг-теста использовался тест Тулуз-Пьерона (оценка внимательности и скорости переработки информации).

Группу исследования составили 20 детей — ученики 1—2-го классов, без органической патологии, имеющие нарушения поведения и трудности обучения в школе. Не у всех детей был установлен диагноз СДВГ (ММД), но у всех наблюдались характерные для этой проблемы изменения показателей скрининговых психологических тестов (снижение показателей внимательности и скорости переработки информации). Дети случайным образом были разделены на 2 группы по 10 человек: основная группа (пациенты получали остеопатическое лечение) и контрольная группа (пациенты получали только психологическую коррекцию).

В дальнейшем проводилось индивидуальное психологическое тестирование детей обеих групп (тесты по методике Л. А. Ясюковой). Его результаты выявили существенное снижение показателей развития пяти типов мышления (понятийно-интуитивного, понятийно-логического, понятийно-речевого, понятийно-образного, абстрактного) и речевого развития.

Остеопатическое обследование проводилось только в основной группе. Оно выявило различные поражения кинетики СБС и нарушения параметров ПДМ. Среди поражений СБС чаще всего встречалась компрессия (50%), второе место по распространенности разделили низкий вертикальный стрейн (20%) и сайдбендинг с ротацией (20%), реже встречалась торсия (правая) — 10%. Снижение амплитуды, частоты и нарушения ритма ПДМ были выявлены у всех детей в той или иной степени выраженности. Кроме этого, у многих детей обнаружились другие остеопатические поражения структурального и висцерального характера.

Остеопатическое лечение детей основной группы заключалось в коррекции поражений СБС, нормализации параметров ПДМ, лечении структуральных и висцеральных нарушений. Обязательным компонентом лечения была техника дренирования венозных синусов. По мнению большинства исследователей, именно эта манипуляция наилучшим образом способствует улучшению венозного оттока от черепа, что позволяет центральной нервной системе функционировать и развиваться наилучшим образом.

Количество сеансов определялось индивидуально, в зависимости от обнаруженных поражений, но составляло не менее 3 сеансов остеопатического лечения с применением техники дренажа венозных синусов. Промежуток между сеансами составлял 2 недели.

Также проводилось предварительное психологическое обследование (между 2-м и 3-м сеансом лечения) и заключительное психологическое обрледование (после лечения).

Результаты заключительного психологического тестирования показали, что после лечения в основной группе наблюдалось существенное улучшение показателей внимательности и скорости переработки информации (тест Тулуз-Пьерона) по сравнению с контрольной группой (основная группа: до лечения — «уровень патологии», после лечения — «средний уровень» и «уровень субнормы»). После лечения в основной группе наблюдалось заметное улучшение показателей развития понятийно-логического, понятийно-речевого и понятийно-образного типов мышления по сравнению с контрольной группой (основная группа: динамика от «слабого уровня» до лечения до «среднего» и «хорошего» после лечения). В контрольной группе не было выявлено существенных изменений данных показателей.

Данные о развитии понятийно-интуитивного и абстрактного типов мышления не позволили с достоверностью сделать вывод о серьезном положительном влиянии остеопатического метода лечения. Однако, несмотря на данное обстоятельство, авторы наблюдали отчетливую тенденцию к улучшению показателей в основной группе. Результаты оценки речевого развития после лечения позволили лишь отметить отчетливую тенденцию к улучшению показателей в основной группе.

Данные три исследования имеют общие черты.

Во-первых, все исследования показывают, что СДВГ является серьезной медико-социальной проблемой, решение которой должно заключаться в комплексном обследовании и лечении ребенка несколькими специалистами (остеопат, психолог, педагог), а также в создании специального энергосберегающего режима жизни и учебы для маленького пациента. Только совместными усилиями врачей различных специальностей, психологов и родителей можно помочь ребенку нормально развиваться и учиться.

Работы связывают развитие СДВГ с родовой травмой черепа и шейного отдела позвоночника. У обследованных детей доминируют такие остеопатические поражения черепа, как компрессия, стрейн, сайдбендинг, а также подвывихи верхних шейных позвонков (C0—СI, СI—СII). При диагностике остеопатам следует обращать особое внимание на паттерны СБС и область С0^—СI.

Работа С. С. Малкова и соавторов демонстрирует, что в основе СДВГ лежат серьезные нарушения экстра- и интракраниальной гемодинамики, а такие исследования, как УЗДГ сосудов головного мозга и шеи, позволяют объективизировать эти нарушения и оценить результативность остеопатического лечения. Применение техники дренажа венозных синусов позволяет эффективно воздействовать на венозный отток от черепа, а также мембраны взаимного натяжения, что создает условия для нормализации показателей гемодинамики.

Авторы трех работ сходятся в одном: диагностика СДВГ невозможна без проведения психологических тестов. Они наиболее полно и детально отражают функциональные нарушения центральной нервной системы ребенка, страдающего этой проблемой. Психологические тесты имеют ряд неоспоримых преимуществ перед другими видами диагностики: неинвазивность, доступность задания для понимания детьми; возможность проведения тестирования одним или двумя специалистами; наличие игрового элемента; быстрота обработки полученных данных; возможность применения в условиях учебного заведения в качестве скрининг-теста.

В настоящее время оптимальной методикой психологического тестирования детей младшего школьного возраста является методика Л. А. Ясюковой. Она сертифицирована государственным предприятием «ИМАТОН» (Санкт-Петербург) и утверждена Госстандартом РФ. Методика полностью отвечает требованиям, предъявляемым к методу психологического обследования детей в условиях школы. Этот факт делает возможным проведение скринингового психологического тестирования среди учеников младших классов в условиях общеобразовательных учреждений.

Сравнивая эти три работы, мы можем сделать вывод, что лечение детей, страдающих СДВГ, сегодня не представляется возможным без участия остеопата. Преимущество остеопатического лечения СДВГ перед медикаментозной коррекцией убедительно доказано исследователями. Помощь квалифицированного остеопата незаменима, когда речь идет о коррекции родовых повреждений черепа и гармонизации краниосакральной системы ребенка, что обеспечивает оптимальные условия для роста и развития центральной нервной системы. Остеопатическое лечение не ограничивается Этим: оно воздействует на организм в целом, создавая условия для гармонизации функционирования всех его составляющих.

Однако помимо остеопатического лечения необходима специальная психологическая работа как с самим ребенком, так и с его ближайшим окружением: нормализация взаимоотношений в семье, минимизация учебных и, особенно, внеучебных нагрузок, сокращение интенсивности общения и обеспечение здорового образа жизни. Такие дети нуждаются в психологической коррекции, как неотъемлемой части лечения.

Необходимо подчеркнуть важность продолжительного наблюдения за детьми, страдающими СДВГ. Забота родителей о длительном поддержании энергосберегающего режима для ребенка — неотъемлемая часть лечения. Остеопатическое и психологическое «ведение» ребенка должно длиться не менее года, что позволит сделать вывод о долгосрочности достигнутых положительных изменений.

В заключение позвольте привести некоторые практические рекомендации по организации лечения детей с СДВГ:

1. Необходимо как можно раньше проводить остеопатическую диагностику родовых повреждений у детей. В этом случае можно было бы говорить о профилактике СДВГ, а не о его лечении.
2. Диагностика СДВГ должна включать комплексное обследование ребенка несколькими специалистами: неврологом, остеопатом, психологом, а также проведение таких исследований, как УЗДГ сосудов головы и шеи, ЭЭГ.
3. Психологическое тестирование может и должно проводиться в качестве скринингового обследования в школах.
4. 4.В качестве методики психологического тестирования может быть рекомендована методика Л. А. Ясюковой.
5. Лечение детей, страдающих СДВГ должно быть комплексным и включать остеопатическое лечение, психологическую коррекцию, а также создание энергосберегающего режима жизни для ребенка.
6. При проведении остеопатического лечения особое внимание следует уделить коррекции поражений черепа и шейного отдела позвоночника (а именно, коррекции паттернов СБС, коррекции подвывиха С0^—СIи СI-СII).

Таким образом, для получения стойких положительных результатов необходимо длительное «сопровождение» ребенка, включающее периодическое психологическое и остеопатическое тестирование, а также поддержание энергосберегающего режима жизни. Этот факт делает лечение детей, страдающих СДВГ, задачей не только врачей, но и родителей, и педагогов. Только комплексный подход к лечению таких пациентов может дать стойкие положительные результаты.

Запись опубликована 22/08/15 автором Natali