Интересная Анатомия

 Серп мозга, и он же falx cerebri. 

Остеопатия, как известно, точная наука. И как в каждой точной науке, в остеопатии одновременно и равноправно существуют две противоположные модели биомеханики серпа мозга. 
Постараемся разобрать обе.

Модель подвижности серпа №1.

Рис.1. Подвижность костей черепа заинтересованных в движении серпа мозга на фазе флексии краниосакрального ритма.

1 Серп мозга в своем переднем отделе крепится к петушиному гребню решетчатой кости. 
Движение решетчатой кости в цикле ПДМ в сагиттальной плоскости: 

Поперечная ось (белый круг 1) движения проходит через центр решетчатой кости. На фазе флексии петушиный гребень поднимается краниально. Дорсальная часть кости опускается каудально. 

2 На протяжении от назиона до брегмы серп мозга крепится к лобной кости (точнее, к двум ее половинкам по метапическому шву). 
Движение лобной кости на фазе флексии краниосакрального ритма в сагиттальной плоскости: 

Поперечная ось (белый круг 2) движения проходит через бугры лобной кости. На фазе флексии чешуя лобной кости следует дорсально. Брегма и дорсальная часть чешуи также немного опускается каудально. Кроме этого, весь метапический шов немного углубляется. 

3 На протяжении от брегмы до лямбды серп мозга крепится к теменным костям по сагиттальному шву. 

Движение теменных костей в цикле ПДМ в сагиттальной плоскости: 

Поперечная ось (белый круг 3) краниосакральной подвижности проходит через бугры теменных костей. На фазе флексии брегма следуют дорсально, лямбда – дорсокаудально. Кроме этого, весь сагиттальный шов немного углубляется. 

4 На протяжении от лямбды до иниона серп мозга крепится к затылочной кости. 

Движение затылочной кости в цикле ПДМ в сагиттальной плоскости: 

Поперечная ось (белый круг 4) движения затылочной кости проходит над яремными отростками на уровне СБС. На фазе краниальной флексии чешуя затылочной кости откланяется дорсально и каудально.

Суммировав все движения костей (рис.1 синие стрелки), к которым крепится серп, мы получаем движение большого серпа головного мозга на фазе флексии краниосакрального механизма (Рис.2).

Модель №2, когда серп закручивается «сам на себя».

 Намёт мозжечка, или палатка мозжечка, или tentorium cerebelli.




Платка мозжечка представляет собой тонкую двухслойную мембрану – дупликатуру твердой мозговой оболочки. Она натянута почти горизонтально над задней черепной ямкой. Форма намета мозжечка напоминает парус, палатку или шарф, где можно выделить два края, или окружности: внутренний край, или малая окружность и внешний край, или большая окружность намёта мозжечка. Намет мозжечка своим внешним краем (большой окружностью) прикрепляется к внутренней поверхности черепа: к затылочной, височным костям, клиновидной кости и к задненижнему углу теменных костей.

Внутренний край (малая окружность) поднят краниально относительно большой окружности за счет натяжения большого серпа мозга. Внутренний край палатки мозжечка образует вырезку намета мозжечка (incisura tentorii cerebelli). Спинка турецкого седла клиновидной кости дополняет спереди вырезку намета мозжечка. Таким образом, образуется отверстие намёта мозжечка (foramen tentorii), в котором проходит ствол мозга. Сверху на палатке лежат затылочные доли головного мозга, а под палаткой находятся доли мозжечка.


Рис. 2. На фронтальном срезе показаны твердая мозговая оболочка и её отростки: серп мозга и намет мозжечка (синий цвет), паутинная оболочка (красный цвет), головной мозг (серо-зеленый). 

Интересно соединение большого серпа головного мозга – сверху, намета мозжечка – с боков, и серпа мозжечка – снизу. Соединение всех этих отростков твердой мозговой оболочки вместе происходит по линии, направленной от внутреннего затылочного выступа вперед и вверх. В 
этом отрезке проходит прямой синус.


Рис. 3. фронтальный срез задней черепной ямки.

Если провести прямую линию через прямой синус, или через отрезок перекреста серпа головного мозга и намета мозжечка, то эта линия будет начинаться от иниона, и выходить из черепа в области сагиттального шва на уровне около двух сантиметров кзади от брегмы.

Рис. 4. In—инион; Br—брегма; 1—точка выхода из черепа линии, проведенной через прямой синус; в отрезке In—2 проходит прямой синус, и соединяются серп мозга, серп мозжечка и палатка мозжечка.

Прикрепления большой окружности намёта мозжечка 

Большой окружностью намёт мозжечка прикрепляется к внутренней поверхности черепа по периметру границы задней черепной ямки. 

К затылочной кости намет мозжечка прикрепляется по борозде поперечного синуса, раздваиваясь, и образуя поперечный синус. На наружной поверхность затылочной кости, эта линяя прикрепления проецируется на верхнюю выйную линию. 

Продолжая кпереди борозду поперечного синуса затылочной кости, линяя прикрепления намета проходит по задненижнему углу теменных костей. Это крайне важное место в динамике мембран черепа, в дренаже венозной крови по синусам, в подвижности костей черепа области астериона и теменно-сосцевидного шва. 

Далее намет мозжечка переходит на височную кость, где прикрепляется к верхнему краю каменистой пирамиды вплоть до верхушки пирамиды. 

Верхушка пирамиды направлена к задним наклоненным отросткам клиновидной кости. Также и большая окружность намета мозжечка переходит с верхушки пирамиды и крепится к задним наклоненным отросткам клиновидной кости. 

По мнению ряда авторов, волокна намёта мозжечка при этом переходе с верхушки пирамиды к задним наклоненным отросткам утолщаются и образуют связку Грубера. 

Таким образом, формируется связка Грубера или верхняя клиновидно-каменистая связка, или ligamentum sphenopetrosus superior, (под которой проходит отводящий нерв). Кроме того намёт мозжечка спускается с верхнего края пирамиды в вентролатеральном направлении и переходит в твёрдую мозговую оболочку средней черепной ямки.


Рис. 5. На горизонтальном срезе представлено крепление намета мозжечка костям черепа: 1—задние наклоненные отростки; 2—верхушка каменистой пирамиды; 

OO—сектор крепления ТМО к затылочной кости; OP—сектор крепления ТМО к теменной кости; OT—сектор крепления ТМО к височной кости; OS—клиновидная кость.


Рис. 6. На сагиттальном срезе представлено крепление намета мозжечка костям черепа: OO—сектор крепления ТМО к затылочной кости; OP—сектор крепления ТМО к теменной кости; OT—сектор крепления ТМО к височной кости; OS—задний наклоненный отросток клиновидной кости.

Проекция большой окружности намета мозжечка и внутренних структур на боковую поверхность черепа

Знание мест крепления намета к внутренней поверхности черепа конечно, очень важно. Но мы на практике не можем положить руки внутрь черепа. Поэтому практически очень интересной становится проекция на поверхность черепа внутренних структур. 


Рис. 7. На схеме представлена проекция большой окружности намета мозжечка и внутренних структур черепа на боковую поверхность черепа.
1—Инион, 4—Коронарный шов, 6—Frontal sinus, 7—Турецкое седло, 8—Наружный слуховой проход, 9—Lambdoid suture, 11—Передние наклоненные отростки, 12—Задние наклоненные отростки, 13—Скуловая кость, 14—Клиновидный синус, 16—Скат, 23—Скуловой отросток, 25—Nasopharynx, 27—Нижняя челюсть. 

Движение на фазе флексии краниосакрального ритма.

Затылочная кость

Височная кость

Клиновидная кость

Намет мозжечка 

Рис. 8. На сагиттальном срезе изображено движение костей, связанных с наметом мозжечка на фазе флексии краниосакрального механизма. 1—поперечная ось (перпендикулярна плоскости рисунка) связана синей линией со стрелкой, показывающей каудальное движение в сагиттальной плоскости затылочной кости. 2—суммарная ось движения пирамиды височной кости. Зеленый треугольник – срез каменистой пирамиды. Синяя стрелка над треугольником показывает вращение каменистой пирамиды. 


Рис. 9. На горизонтальном срезе показано движение намета мозжечка на фазе флексии краниосакрального механизма. 

1. Pocket Atlas of Radiographic Anatomy Torsten B. Moeller, M.D., Emil Reif, M.D. Thieme. Stuttgart - New York 2000.
2. Магун Г.И. Остеопатия в краниальной области. ООО “МЕРЕДИАН-С”, 2010.
3. Новосельцев С.В., Гайворонский И.В. Анатомия и клиническая биомеханика костей черепа. Санкт-Петербург СПбМАПО, 2009.
4. Урлапова Е.В. Введение в краниосакральную остеопатию. Учебное пособие. Санкт-Петербург СПбГУ, 2009.
5. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Москва 1971.

 Все мы помним, как учили в анатомичке отверстия черепа – как пару дырок выучишь, все остальные забудутся. И это чувство, что они разбросаны как звёзды на анатомическом небе. Но также как звезды на небе соединены в созвездия, хитрые французы объединили отверстия на внутреннем основании черепа в несколько «созвездий». В этом случае их можно попытаться запомнить.

Рис. основание черепа.

F – лобная кость (желтый цвет); 
lce –продырявленная ​​пластинка решетчатой кости. Составляет крышу носовой полости;
ga – большое крыло клиновидной кости;
pa – малое крыло клиновидной кости;
S – тело клиновидной кости;
fm – большое затылочное отверстие, которое открывает вход в позвоночный канал;
T – височная кость;
о – затылочная кость (зеленый цвет).

Верхняя глазничная щель

Рис. основание черепа

Рис. основание черепа
pa – малое крыло клиновидной кости,
ga – большое крыло клиновидной кости,
S – тело клиновидной кости, 
fc – сонное отверстие,
со – канал зрительного нерва,
R – каменистая пирамида,
фиолетовым цветом отмечена височная кость.

Ещё два отверстия основания черепа находятся в контакте с боковыми углами тела клиновидной кости (S). Канал зрительного нерва (со) открывается в верхнюю часть орбиты. Через него проходит зрительный нерв. Сонное отверстие (fc) находится на стыке тела клиновидной крыла с вершиной каменистой пирамиды (R) и заключает в себе сонную артерию.

Отверстия большого крыла клиновидной кости

a’’ – горизонтальная порция большого крыла клиновидной кости.


Рис. Отверстия большого крыла клиновидной кости.
a – круглое отверстие (foramen rond), 
b – остистое отверстие (foramen épineux), 
c – внутреннее сонное отверстие,


На каждой стороне нашего треугольника ABC также находится по отверстию: 

f – отверстие видиева канала.

Задняя черепная ямка

Рис. отверстия задней черепной ямки.
r’ – передняя поверхность каменистой пирамиды, 
r’’ – задняя поверхность каменистой пирамиды, 
pai – внутреннее слуховое отверстие (pore acoustique interne)
dp – яремное отверстие 
с – переднее мыщелковое отверстие (anterior condyloid foramen) 
h – канал подъязычного нерва

Три пары отверстий располагаются приблизительно на прямой линии АА': 
dp - яремное отверстие 
с – переднее мыщелковое отверстие (anterior condyloid foramen) 
h – канал подъязычного нерва 



a’ – вертикальная порция большого крыла клиновидной кости,
a’’ – горизонтальная порция большого крыла клиновидной кости, 
e – решетчатая кость (продырявленная пластинка), 
F – лобная кость, 
o – затылочная кость,
Pa – малое крыло клиновидной кости, 
r’ – передняя поверхность каменистой пирамиды, 
r’’ – задняя поверхность каменистой пирамиды,
t – чешуя височной кости, 
S – тело клиновидной кости.

1 – продырявленная пластинка решетчатой кости,
2 – верхняя глазничная щель,
3 – канал зрительного нерва,
4 – круглое отверстие,
5 – овальное отверстие,
6 – остистое отверстие,
7 – рваное 
8 – сонное отверстие,
9 – отверстие видиева канала,
10 – внутреннее слуховое отверстие,
11 – переднее мыщелковое отверстие,
12 – яремное отверстие, 

14 – канал подъязычного нерва,
15 – большое затылочное отверстие 

 Для прослушивания таза и тазовой диафрагмы может использоваться захват по Апледжеру. При этом руки оператора располагаются друг над другом. Верхняя рука касается лона, а нижняя рука располагается поперечно под крестцом. Причем, второй крестцовый позвонок лежит на среднем пальце. 

Рис. Прослушивание таза, тазовой диафрагмы по Апледжеру.




Рис. Прослушивание таза, тазовой диафрагмы по Апледжеру.

Лучше, если оператор повернется к пациенту так, чтобы его кисти были по средней линии его тела - перед грудиной.

Мы конечно помним, что этот захват в большей степени предназначен для тазовой диафрагмы. Но кроме диафрагмы нас могут привлекать и другие проблемные структуры таза. Рассмотрим некоторые возможные варианты.

Костный таз

 

Самый школьный вариант: в дисфункции может быть сам костный таз. Тогда его движения на фазе флексии и/или экстензии краниосакрального ритма будут не нормальными.

Как мы помним, наш костный таз делится на большой и малый, но не по размерам и привлекательности, а по занимаемому этажу. Сверху между крыльями подвздошных костей с боков и поясничными позвонками и основанием крестца сзади расположен большой таз (pelvis major), содержащий нижний отдел брюшной полости. Ниже него под пограничной линией находится малый таз (pelvis minor) который занимает тазовая диафрагма с органами малого таза. 

Судить о состоянии и движении тазовых костей из захвата по Апледжеру мы можем по положению переднего края подвздошных костей и крестца. Наша верхняя рука будет в непосредственном контакте с передними верхними подвздошными остями, или spina iliaca anterior superior. Сместив нашу верхнюю руку немного каудально, врач будет контактировать с передними нижними подвздошными остями, или spina iliaca anterior inferior. Нижняя рука соответственно ощущает крестец.

Опознавательные точки таза в картинках

Рис. Передняя верхняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior superior, или SIAS.


Рис. Передняя верхняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior superior, или SIAS.


Рис. Передняя нижняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior inferior, или SIAI.


Рис. Передняя нижняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior inferior, или SIAI.

Краниосакральная подвижность таза

Поперечная ось движения крестца в краниосакральном ритме проходит через второй крестцовый позвонок. По последней версии 2013 года поперечная ось крестца проходит через остистый отросток S2.

Рассматривая краниосакральные движения таза, мы увидим, что  передние верхние подвздошные ости (SIAS) на флексии расходятся латерально, немного смещаются каудально и дорсально. Седалищные бугры сближаются, и следуют досально и немного краниально. Сами тазовые кости "раскрываются" и поперечный размер таза увеличивается, а передне-задний и верхне-нижний уменьшаются. Тазовые кости поворачиваются вперед, и занимают положение, похожее на структуральное "переднее положение".


Основание крестца опускается дорсально, а его верхушка поднимается вентрально. Сам крестец становится шире поперечно, а его передне-задний и верхне-нижний размеры уменьшаются.

 
Рис. Движение таза во фронтальной плоскости в краниосакральном ритме. Фаза флексии. Зеленый цвет - положение костей на фазе флексии. Красный цвет - нейтральное положение. Передние верхние подвздошные ости (SIAS) на фазе флексии идут латерально и каудально. Седалищные бугры несколько сходятся. Основание крестца опускается дорсально. Сам таз и крестец становятся шире и короче.


Рис. Движение таза во фронтальной плоскости в краниосакральном ритме. Фаза экстензии. Синий цвет - положение костей на фазе экстензии. Красный цвет - нейтральное положение.


Рис. Движение таза во сагиттальной плоскости в краниосакральном ритме. Фаза флексии. Зеленый цвет - положение костей на фазе флексии. Красный цвет - нейтральное положение. За счет "раскрытия" тазовых костей высота стояния над столом остей уменьшается. Тазовые кости поворачиваются вперед.


Рис. Движение таза в сагиттальной плоскости в краниосакральном ритме. Фаза экстензии. Синий цвет - положение костей на фазе экстензии. Красный цвет - нейтральное положение. Тазовые кости поворачиваются назад и "закрываются". SIAS идет вентрокраниально, седалищный бугор вентрально. Задняя верхняя подвздошная ость дорсально.

Очень интересно иногда найти область напряжения в районе тазовой кости, но глубже самой кости. И при этом висцеральный "мешок" брюшины без значимых ограничений. Это может быть подвздошная мышца, или m. iliacus. Подвздошная мышца часто несправедливо забывается на фоне своего собрата - поясничной мышцы, или m. psoas major. Но подвздошная мышца может сама играть большое значение.

Подвздошная мышца, или m. iliacus занимает внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей, где находится подвздошные ямки, или fossae iliacae. Подвздошная мышца, соединяясь с m. psoas major, образует подвздошно-поясничную мышцу, или m. iliopsoas. Направляясь вентрокаудально, m. iliopsoas проникает на бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum) и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.

Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus в картинках

Рис. Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus в положении пациента сидя.

Рис. Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus в положении пациента сидя.

Рис. Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus в положении пациента лёжа. Пациент немного приподнимает бедро, чтобы врач ощутил напряжение на мышцы.

Рис. Пальпация прикрепления подвздошной мышцы, или m. iliacus к малому вертелу бедренной кости в положении пациента лёжа. Для более удобного контакта нога пациента в наружной ротации.

Ниже приведена схема горизонтального томографического среза на уровне L5, где мы пространственно можем оценить взаиморасположение структур.

Рис. Горизонтальный срез на уровне L5. 
28. Правый латеральный канал брюшной полости.
29. Right mesentericocolic gutter
30. Medial groove of psoas
31. Common iliac lymph nodes
32. Left mesentericocolic gutter
33. Lateral groove of psoas
34. Левый латеральный канал брюшной полости. 


Рис. Горизонтальный срез на уровне L5. 
1. Наружная косая мышца живота, 
2. Поперечная мышца живота, 
3. Восходящая ободочная кишка, 
5. Прямая мышца живота, 
7. Подвздошная кишка
8. Right common iliac artery and vein
9. Left common iliac artery
10. Поперечная ободочная кишка, 
14. Большая поясничная мышца, 
15. Нисходящая ободочная кишка, 
16. Внутренняя косая мышца, 
17. Крыло подвздошной кости, 
18. Подвздошная мышца, 
19. Подвздошная кость,
21. Поясничное сплетение, 
24. Пятый поясничный позвонок, 
25. Мышцы спины, 
26. Left common iliac vein
27. Средняя ягодичная мышца, 


Подвздошная мышца получает иннервацию от L2 и L3.

Материал подготовил Олег Бабкин.

 В организме, вероятно, нет более популярной области, чем мышцы спины. Рассмотрим некоторые интересные моменты их развития и топографии. 

Эмбриогенез мышц спины

Рис. Метамерное развитие аутохтонных мышц и иннервирующих их задних ветвей спинномозговых нервов.

Задние ветви иннервируют глубокие собственные мышцы спины, подзатылочные мышцы и кожу задней поверхности головы и туловища.  Задние ветви идут дорсально, после разделения спинномозгового нерва и проходят между поперечными отростками позвонков, обходя сбоку суставные отростки.

 
Рис. Задние ветви спинномозговых нервов иннервируют  глубокую мускулатурувертебральной области.


2 группа – поверхностные мышцы 
Поверхностно лежащие мышцы спины имеют другое происхождение. Это несегментированные филогенетические более молодые мышцы. В процессе онтогенеза они перемещаются на спину с головы (висцеральные) и конечностей (трункопетальные). Интересно отметить, что при миграции поверхностные мышцы «уводят» вместе с собой и иннервирующие их нервы. Поэтому в отличие от метамерных аутохтонных мышц и их метамерных задних нервных ветвей, поверхностные мышцы иннервируются длинными нервами от передних ветвей спинномозговых нервов. 

Границей между поверхностными и глубокими мышцами спины является тораколюмбальная фасция.

Анатомия глубоких мышц спины

Собственные мышцы спины заполняют медиальный и латеральный тракты. 
Медиальный тракт, или tractus medialis – углубление, между остистыми отростками позвонков медиально (рис. А, 1) и поперечными отростками латерально (рис. А, 2). Это углубление продолжается на протяжении всего позвоночника. Латеральный тракт, или tractus lateralis – углубление между поперечными отростками позвонков медиально (рис. А, 2) и углами ребер латерально (рис. А, 3).


Рис. А, 1—остистый отросток, 2—поперечный отросток, 3—угол ребра.

Собственные мышцы спины, или musculi proprii dorsi включают в себя три большие мышцы, которые в свою очередь подразделяются на более мелкие:

Эмбриогенез поверхностных мышц спины

Пояснично-грудная фасция, fascia thoracolumbalis.